............................................................ 					..........................
imię i nazwisko 									     miejscowość, data
............................................................
adres zamieszkania: ulica
............................................................
kod, miejscowość
.............................................................
nr tel./faksu

Marszałek województwa
dolnośląskiego

Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia stwierdzającego charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej w Rzeczpospolitej Polskiej. Do wniosku dołączam następujące dokumenty (proszę zaznaczyć odpowiednio):

1. kserokopia dowodu osobistego / paszportu*
2. kserokopie świadectw pracy: ....................szt.*
3. kserokopia zaświadczenia o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej z adnotacją  urzędu gminy potwierdzającą, że działalność nadal jest prowadzona: .......szt.*
4. kserokopia decyzji o wykreśleniu z ewidencji działalności gospodarczej: ……szt.*
5. kserokopia zawodowych uprawnień specjalnych: ..................szt.*
6. potwierdzenie przelewu opłaty za wydanie zaświadczenia
7. ....................................................................................................
8. ....................................................................................................

Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów sporządzenia, przechowywania i wydania zaświadczenia stwierdzającego charakter, okres i rodzaj działalności wykonywanej w Rzeczpospolitej Polskiej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2015.2135)
i przyjmuję do wiadomości, że mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.

.......................................................
podpis

UWAGA: wniosek wraz z załącznikami należy przesłać do Dolnośląskiego Wojewódzkiego
Urzędu Pracy w Wałbrzychu, ul. Ogrodowa 5B, 58-306 Wałbrzych.

*) niepotrzebne skreślić